Voor ziekenhuizen is het altijd moeilijk om een inschatting te maken van de verwachte zorgkosten voor het komende jaar. Terwijl zorgverzekeraars juist graag vooraf duidelijkheid willen. Met als gevolg dat beide partijen soms een totaal ander beeld van de werkelijkheid hebben. Hoe maak je dan nog goede afspraken met elkaar? Welke rol speelt data bij het bepalen van het juiste tarief? En wat betekent dit uiteindelijk voor de patiënt?

 

“Ingewikkelde en lange tariefdiscussies met zorgverzekeraars zijn we wel gewend”, vertelt Gertjan Rijk, die als Salescontroller bij Rijnstate – een ‘topklinisch’ ziekenhuis met vier locaties in de regio Arnhem – een rol speelt bij het maken en concreet uitwerken van de financiële afspraken met zorgverzekeraars. “Zij willen het liefst met vaste plafondafspraken hun risico’s beperken en wij willen vooraf graag zeker weten dat we alle zorg voor het komende jaar betaald krijgen. Uiteindelijk kom je er samen wel uit, maar daar zijn wel veel gesprekken voor nodig.”

Vorig jaar sleepte de discussie met een zorgverzekeraar zich echter zo lang voort dat Rijnstate besloot een derde partij in te schakelen voor een zo compleet mogelijke data-analyse. “De verschillen waren zo groot en de inzichten zo fundamenteel anders dat we hulp nodig hadden om de impasse te doorbreken.”

Andere perceptie van de werkelijkheid

Wanneer ziekenhuis en zorgverzekeraar een heel ander beeld hebben van het prijsniveau, ontstaat volgens Rijk het probleem dat de waardering van de geleverde zorg niet helder is. “Het idee over wat de financiële afspraak zou moeten zijn, verschilt dan heel erg; een ziekenhuis denkt meer te moeten krijgen en een zorgverzekeraar denkt juist minder te moeten betalen. Ze hebben allebei een hele andere perceptie van de werkelijkheid en dan wordt het moeilijk om nader tot elkaar te komen. Met als gevolg onzekerheid bij verzekerden, die niet weten of hun zorgverzekeraar een afspraak heeft met het betreffende ziekenhuis.”

Zonder duidelijke afspraken kan een ziekenhuis de patiënten van die verzekeraar op een gegeven moment niet meer helpen. Een te laag ‘omzetplafond’ betekent dat de zorginstellingen een limiet moeten stellen, met het risico dat ze aan het eind van het jaar geen zorg meer kunnen leveren aan de patiënten van die verzekeraar. Rijk: “Als we zorg niet vergoed krijgen, moeten we zelf goed kijken hoeveel zorg, naast de acute zorg, wij nog kunnen leveren zonder daarvoor betaald te krijgen. Daar moet je heel scherp op sturen. Gelukkig hebben we de impasse met deze zorgverzekeraar kunnen doorbreken, mede dankzij Performation. Die andere blik op de zaak was verfrissend voor beide partijen.”

Gertjan Rijk | Salescontroller Rijnstate

"Een patiënt kost bij de ene zorgverzekeraar meer dan bij de andere. Het helpt dan om inzicht te krijgen in die kosten."

Meer inzicht in kostenverschillen

De zorgverzekeraar in kwestie had dus een totaal ander beeld van de situatie van en werkelijkheid bij Rijnstate. Een manier om dat beeld te laten kantelen, was een differentiatie in de kostenverschillen en zorgzwaarte van patiënten bij verzekeraars. “Een patiënt kost bij de ene zorgverzekeraar meer dan bij de andere”, verduidelijkt Gertjan Rijk. “Performation heeft ons geholpen meer inzicht te krijgen in de kosten per patiënt per zorgverzekeraar. De patiënten van die verschillende zorgverzekeraars zijn namelijk niet gemiddeld gelijk aan elkaar. De populatie en zorgzwaarte verschilt heel erg. Bij de ene zorgverzekeraar zijn de patiënten, bijvoorbeeld, gemiddeld ouder dan bij de ander.”

Vanuit diverse invalshoeken maakte Performation – als onafhankelijke en objectieve partij –een analyse van de kostprijsverschillen, op basis van bestaande data. “Ik kan niet zeggen welke bevinding precies doorslaggevend is geweest om tot een doorbraak te komen. Het ging in de gesprekken niet alleen over het tarief, maar over een geheel van uiteenlopende afspraken, bijvoorbeeld over transformatiegelden, volume van zorg en allerlei procesafspraken voor toekomstige projecten. Dat is uiteindelijk doorslaggevend geweest: het geheel. En uiteindelijk gaat het om de feiten, die vroeg of laat boven water komen.”

Eyeopener

Het eindresultaat is dat Rijnstate met alle zorgverzekeraars afspraken heeft gemaakt voor het jaar 2022. “Dit betekent dat er voor alle patiënten afspraken zijn gemaakt. Hun behandelingen bij ons worden vergoed en we hoeven ze niet door te verwijzen naar een ander ziekenhuis. Of onze inschatting in de praktijk correct is, moet natuurlijk achteraf nog blijken. Uiteindelijk zien we altijd wel weer verschillen, die we het jaar erop proberen te corrigeren.”

Het verrassendste inzicht van deze exercitie was volgens Rijk dat het niet alleen maar gaat om de tarieven van diagnose-behandelcombinatie (dbc’s), maar dat het belangrijk is om de kosten per patiënt vanuit een breder perfectief onder de loep te nemen. “En die kosten per patiënt zijn vooral afhankelijk van de hoeveelheid zorg voor die patiënt. Sommige patiënten hebben gewoon veel meer dbc’s. Rekening houden met een meervoudige zorgvraag en bijkomende complexiteit, is belangrijker dan een paar procent boven of onder het gewenste tarief. Dat was voor ons wel een eyeopener.”

Gertjan Rijk

“Ik beschouw de tariefdiscussie vooral als waarderingsmethode en hulpmiddel om goede afspraken te maken over omvang van zorg.”

Voortbordurend op dat inzicht geeft Gertjan Rijk mee dat tariefonderhandelingen uiteraard belangrijk zijn, maar dat de discussie over de zorgvolumes de meeste aandacht zou moeten krijgen. “Ik beschouw de tariefdiscussie vooral als een waarderingsmethode en een hulpmiddel om goede afspraken te maken over de omvang van de zorg. En dan kan het heel waardevol zijn om een derde partij in te schakelen voor een onafhankelijke en objectieve data-analyse!”

https://performation.com/wp-content/uploads/2019/09/Marcel-Bosch-200x200.jpg
Marcel Bosch Consultant

Wat kunnen we voor jou betekenen?

Wil je net als Gertjan ook goed beslagen ten ijs komen en ben je benieuwd naar de mogelijkheden voor jouw ziekenhuis? Neem contact met mij op via m.bosch@performation.com.

Ook behoefte aan een data-analyse?

Laat je gegevens achter en we nemen contact met je op

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
PRODUCTBLOG

Effectief prijslijsten maken

Omzetrisico’s zijn in de afgelopen jaren toegenomen. In onderhandelingen met verzekeraars is het (netto) prijsniveau een belangrijk onderwerp van gesprek. Het is niet eenvoudig om de prijsindexafspraken uit onderhandelakkoorden naar een prijsstelling van alle DBC-zorgproductcodes door te voeren. Met Contractering gaat dit gestandaardiseerd en deels geautomatiseerd.
Snel en effectief prijslijsten maken