Dagelijkse controles op rechtmatigheid en doelmatigheid

Niet voldoende inzichten in de rechtmatige zorgregistraties, grootschalige renovatie van het ziekenhuisgebouw, een ernstige datahack en daarbovenop ook nog de COVID-pandemie. Het Dr. Horacio E. Oduber Ziekenhuis op Aruba kreeg de afgelopen twee jaar flink wat voor de kiezen. Maar inmiddels na ruim een jaar hard werken aan betere systemen, is er een goede basis gelegd om de registraties beter op orde te krijgen.

Bijzonder aan de situatie op Aruba is dat er maar één ziekenhuis is en ook maar één verzekeraar. Ze zijn dus als het ware op elkaar aangewezen. Dat er nauw wordt samengewerkt tussen beide partijen om de registraties beter op orde te krijgen, lijkt dus niet meer dan normaal. Er zijn immers gezamenlijke belangen. Stefan Lucas, Clustermanager Informatisering en Automatisering in het Dr. Horacio E. Oduber ziekenhuis: “Maar er zijn soms ook tegengestelde belangen. De eerste prioriteit van zorgmedewerkers is het leveren van goede zorg aan de patiënt, dat hoort ook zo. Het is niet altijd makkelijk om hen ervan te doordringen dat een sluitende registratie absolute voorwaarde is om een ziekenhuis – ook financieel – gezond te houden.”

Sinds 2019 helpt het zorgregistratiesysteem Notiz van Performation het ziekenhuis op Aruba met de zogenoemde ‘First time right’-registratie. De registratietool biedt de mogelijkheid om dagelijkse controles op rechtmatigheid en doelmatigheid op de bronregistratie uit te voeren en signaleringen op een klantvriendelijke wijze bij de (bron)medewerkers neer te leggen.

Notiz ondersteunt en helpt daarbij onnodige controles en correcties achteraf te voorkomen.

Spelletje met geld stopt

Jurgen van der Meer, CFO van Algemene Ziektekosten Verzekering Aruba (AZV) legt uit waarom een goede registratie bij de bron zo belangrijk is: “Bij het vergoeden van declaraties moeten wij toetsing doen op rechtmatigheid. Er zijn uitgebreide protocollen die voorschrijven hoe je rechtmatigheid vaststelt. Waar we graag naartoe willen, is de situatie van ‘remote trust’, maar dat was jarenlang zeker niet de situatie. Als er een situatie ontstaat dat de verzekeraar niet rechtmatig kan zijn, dan stopt eigenlijk het spelletje met het geld.”

In 2012 is de AZV overgestapt op een nieuwe vorm van het bepalen van rechtmatigheid, de SAS-controle. In plaats van dat de accountant in opdracht van de AZV in opdracht van het ziekenhuis de controles deed. De SAS-verklaring belandde uiteindelijk bij de AZV.

“Van een traditionele rechtmatigheid zijn we overgestapt op een door het ziekenhuis uit te voeren SAS-verklaring. Maar helaas werkte dat ook niet naar behoren. Het leidde tot veel uitvoeringsproblemen. Gecombineerd met de sterk vervuilde data resulteerde dit in een niet succesvolle overgang. De afgelopen jaren hadden we een afwijzingspercentage van tien procent, terwijl dit bij andere zorgaanbieders om fracties van procentpunten gaat. Dat betekent dus dat we feitelijk tien procent van de zorgdeclaraties niet hadden moeten uitkeren. Ook werd er veel gebruik gemaakt van verzamelcodes, waardoor het ontbreekt aan goed inzicht”, legt Van der Meer uit.

Horizontaal Toezicht

De AZV is gaan rondkijken naar hoe andere ziekenhuizen het deden. “We stuitten op de werkgroep ‘Horizontaal toezicht in de zorg’, vertelt Van der Meer. Het doel van Horizontaal Toezicht is een efficiënter én effectiever toezicht op de rechtmatigheid van de zorguitgaven.

“Dat is wel technische topsport, het vraagt om enorme discipline. Maar het basisprincipe is wel heel helder. Het uitgangspunt is namelijk: registratie aan de bron en controles in de lijn uitzetten. In plaats van dat je achteraf door de verzekeraar met grote vertraging gaat controleren, zorg je dat het aan de basis goed op orde is.”

Datahack

Ook het ziekenhuis erkende en herkende dat de druk op de financiën toenam. Stefan Lucas: “Als ziekenhuis moet je kunnen verantwoorden wat je doet, dat staat buiten kijf. Maar de realiteit is ook dat we intensieve jaren hebben gehad.” Zo zit het ziekenhuis al jarenlang middenin een renovatie. Ondertussen moesten alle dagelijkse verrichtingen gewoon doordraaien. Daarbovenop kreeg het ziekenhuis te maken met een ernstige datahack, waardoor ze een groot deel van hun administratie kwijtraakten. Niet lang daarna kwam COVID-19 om de hoek kijken. Lucas: “Medisch gezien was dit natuurlijk een grote uitdaging, maar ook financieel. Hierdoor werd de druk nog groter om te gaan bezuinigen op de zorg. Een juiste registratie kan het ziekenhuis helpen om inzichtelijk te krijgen waar we efficiënter kunnen werken en waar bezuinigingen het beste zijn toe te passen. Tegelijkertijd helpt een juiste registratie het ziekenhuis ook om een correct en compleet beeld te verkrijgen van wat nu daadwerkelijk aan zorg is geleverd, om daar vervolgens de passende vergoedingen voor te kunnen ontvangen.”

Toen kwam Performation om de hoek kijken. Van der Meer: “Performation snapt de kleinschaligheid die hier op Aruba speelt goed, en kan goed schakelen in de situatie als hier, met maar één verzekeraar en één ziekenhuis. We zijn samen gaan kijken hoe je aan de ene kant goed kunt gaan meten, maar vooral ook naar hoe je de acties kunt gaat uitzetten onder het personeel.”

Ondanks alle tegenslagen merkte zowel het ziekenhuis als de AZV dat veel ziekenhuismedewerkers – nu voornamelijk nog in de administratieve functies – gemotiveerd aan de slag zijn gegaan met Notiz. Van der Meer: “Performation had constant veel aandacht voor de successen die we boekten. Als de perceptie is dat het alleen maar extra werk oplevert, dan wordt het een werkbelastende ervaring. Performation is gedurende het proces altijd enthousiast gebleven. Dat heeft enorm geholpen, en nog steeds.”

Toetsen van rechtmatigheid en doelmatigheid

In de fase waarin het ziekenhuis nu zit, zijn voornamelijk nog de administratieve functies belast met de registraties in Notiz. Uiteindelijk is het de bedoeling dat de werkwijze zo volledig mogelijk wordt doorgevoerd in de lijn. Van de balie voor de registratie bij binnenkomst, bij het magazijn voor de medicijnafgifte en uiteindelijk ook naar de behandelend arts: ‘First time right’.

Het uiteindelijke doel is om toe te werken naar het juist toetsen van de doelmatigheid, vertelt Van der Meer. “Dan begeven we ons op het vlak van zinnige zorg. Bepalen welke verrichtingen onder zinnige zorg vallen, is lastig. Dat zijn veel moeilijker te meten registraties, zoals; heeft deze patiënt de juiste operatie gehad? Maar we zijn ervan overtuigd dat dit ons uiteindelijk nog verder gaat helpen bij het maken van zinnige keuzes in de zorg. En dat is waar we het allemaal voor doen.”