Laat ik beginnen met een boodschap aan verzekeraars: ‘dek de vaste kosten van ziekenhuizen, inclusief salaris van specialisten om Juiste Zorg Op de Juiste Plek te laten vliegen’.
In de afgelopen maanden sprak ik met mijn collega Steven Lugard, 27 MSB’s en Raden van Bestuur van ziekenhuizen over ons nieuwe model voor verdienen en verdelen. Dit model haalt de productieprikkel voor een groot deel weg uit de beloning van het MSB. Dit is volledig in lijn met de Juiste Zorg Op de Juiste Plek en dat was dan ook een belangrijk onderwerp.
Onze conclusie na deze gesprekken: de Juiste Zorg Op de Juiste Plek gaat vliegen als verzekeraars in de jaarlijkse afspraken een gegarandeerde vergoeding afspreken die de vaste kosten van het ziekenhuis dekt, inclusief het huidige salaris van de specialisten.
Ziekenhuis en specialist willen Juiste Zorg op Juiste Plek
Alle besturen van MSB en ziekenhuis die we spraken, erkennen dat de Juiste Zorg Op de Juiste Plek de beste weg naar voren is. Het is beter voor de patiënt en zorgkosten. En beter voor de specialist. Het sluit namelijk aan bij de intrinsieke motivatie van de dokter. Dokters zijn niet dokter geworden om productie te draaien en ervaren hun huidige beloningsmodel vaak als beknellend.
Angst voor daling omzet en verlies beloning
Het enthousiasme is groot voor ons nieuwe beloningsmodel waarin de focus en ruimte ligt om af te stappen van de huidige productieprikkel. Een grote drempel is het volledig inzetten op en belonen van realisatie van Juiste Zorg op de Juiste Plek; de grootste angst is dat de omzet daalt. Dat zorgt voor onzekerheid bij de RvB over dekking van de vaste kosten en bij specialisten over het op peil blijven van hun beloning.
Er bestaat natuurlijk een reële kans dat eventueel ontstane volumekrimp op de middellange termijn voor een (groot) deel wordt gecompenseerd door demografisch gedreven groei van de zorgvraag en door nieuwe medische mogelijkheden. Echter, dit is geen garantie voor bestuurders en specialisten dat de omzet van het ziekenhuis op de korte termijn gelijk blijft.
Juiste Zorg Op de Juiste Plek gaat vliegen als verzekeraars in de jaarlijkse afspraken een gegarandeerde vergoeding afspreken die de vaste kosten van het ziekenhuis dekt (Component 1), inclusief het huidige salaris van de specialisten. Bovenop het vaste deel is er een productiegedreven beloning (Component 2) en een bonus-maluscomponent (Component 3):
Component 1
Dekking vaste kosten, inclusief huidig salaris specialisten
We moeten ons realiseren dat wanneer specialisten achter Juiste Zorg Op de Juiste Plek gaan staan, het op korte termijn kan gaan vliegen. Zij maken met de patiënt de afweging of een opname vanaf de SEH noodzakelijk is of dat een patiënt veilig terug naar huis kan. Zij bepalen samen met de patiënt of een asymptomatische liesbreuk conservatief behandeld kan worden of dat een operatie de voorkeur heeft. Zij bepalen samen met de patiënt of de appendicitis geopereerd moet worden of met iv antibiotica behandeld op de afdeling.
Wat zijn vaste kosten
Dat hangt af van de termijn waarop we kijken. Als we morgen de indicatiestelling van heupoperaties veranderen heeft dat vrijwel direct invloed op de materiaalkosten (dit zijn dus variabele kosten) en nul effect op de rentelasten op langlopende leningen; dit zijn dus vaste kosten als we kijken naar de termijn van 1 dag.
Hoe langer de termijn waarnaar we kijken, hoe meer kosten te beïnvloeden zijn. Met een contract met garantie voor vaste kosten voor 5 jaar kan er toegewerkt worden naar het afbouwen van vaste personeelscontracten en komt wellicht het moment langs dat er besloten wordt om de leegstaande ok niet te renoveren.
Hiermee nemen we de discussie over vaste en variabele kosten waarschijnlijk niet volledig weg. Maar de boodschap is dat we niet moeten door blijven produceren omdat we zo’n groot vast personeelsbestand hebben of hoge rentelasten. Dan zijn we bezig met symptoombestrijding, want de oorzaak wordt niet weggenomen, namelijk zorg die wellicht niet in het ziekenhuis thuishoort. Zo blijven we in een cirkel: we hebben hoge vaste kosten, dus produceren we veel om die vaste kosten te dekken en voilá daardoor houden we hoge vaste kosten…
Specialisten zijn net mensen
En specialisten houden er net als ieder ander niet van als hun inkomen daalt. En de Juiste Zorg Op de Juiste Plek brengt dat risico met zich mee.
Bijvoorbeeld door een acute simpele appendicitis bij volwassenen op de afdeling te behandelen met iv antibiotica wanneer dit even veilig wordt geacht door de specialist als opereren, en wanneer dit in goed overleg met de patiënt is gebeurd uiteraard. De richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde uit de database van de Federatie voor Medisch Specialisten geeft dit als een behandeloptie.
Voor de appendectomie declareert een Nederlands ziekenhuis in 2019 gemiddeld € 4.265,-. Voor een opname met maximaal vijf ligdagen zou dat € 2.270,- zijn. Het ziekenhuis loopt dan dus € 2.000,- omzet mis wanneer de patiënt niet geopereerd wordt, maar op de afdeling vijf dagen met antibiotica wordt behandeld. Ook het MSB verliest inkomsten omdat het MSB vaak een percentage van de omzet ontvangt. En dat betekent twee dingen:
- Dat bij een gelijkblijvend aantal specialisten het gemiddelde inkomen van de dokters in het MSB ook daalt;
- Dat het ziekenhuis meer moeite heeft om de vaste kosten te dekken.
Worden dit soort beslissingen dan alleen bepaald door geld? Nee, absoluut niet.
Maar de realiteit is als volgt. In 2018 hebben (slechts) vijftienhonderd opnames plaatsgevonden voor een appendicitis en rond de dertienduizend keer een appendectomie. Als de chirurgen in Nederland nu massaal ervoor kiezen om appendicitis antibiotisch op de afdeling te behandelen dan heeft dat negatieve effecten op de omzet van het ziekenhuis en de inkomsten van het MSB. Betalen we dan voor waarde?
Realpolitik van zorgverzekeraars nodig
Hoog tijd dus voor een stuk realpolitik van de zorgverzekeraars.
- Accepteer dat dokters volledig mee willen werken aan het realiseren van Juiste Zorg Op de Juiste Plek als ze dat kunnen doen met behoud van inkomen.
- Accepteer dat ziekenhuizen volledig mee willen werken aan het realiseren van Juiste Zorg Op de Juiste Plek als hun vaste kosten en kosten voor beschikbaarheidsfuncties (IC, SEH, Verloskunde) zijn gedekt.
Maak een afspraak voor de lange termijn
Door een afspraak voor de lange termijn te maken geef je kans om kosten af te bouwen in lijn met een eventuele omzetdaling. Het tienjarig contract tussen Zuyderland en CZ bewijst dat dit soort termijnen tot de mogelijkheden behoren.
Contracten van personeel niet in loondienst op de OK en de afdelingen kunnen meebewegen wanneer de productie terugloopt; vaste contracten kunnen waar nodig afgebouwd worden door natuurlijk verloop.
Het MSB kan anticiperen op eventuele volumeveranderingen door gericht specialismes te versterken of af te bouwen. Zo kan het MSB continuïteit van inkomens zorgen.
Component 2
Spreek een vergoeding voor productie af
Bovenop de dekking van de vaste kosten is het wenselijk om een gedifferentieerde volume- en prijsafspraak te maken. Een productieprikkel is nuttig om wachtlijsten niet te veel te laten oplopen. Spreek met elkaar af voor specifieke gebieden waar groei en krimp verwacht, gewenst en mogelijk is. Dit wordt vervolgens gemonitord in de reguliere besprekingen tussen verzekeraar en ziekenhuis gedurende het jaar.
Component 3
Bonus malus voor aanvullende afspraken
De laatste component in deze beloningsstructuur is het bonus/malus model. De uitkering hiervan wordt gebaseerd op het halen van specifieke doelen die zich niet laten vangen in de productieafspraken.
Lukt het bijvoorbeeld om de wachttijden naar beneden te brengen?
Volgen we de Verstandige keuzes van de FMS?
Wat vinden patiënten van het ziekenhuis?
Geen financiële relatie tussen verzekeraar en specialist
De verzekeraar maakt deze afspraken met het ziekenhuis. De verzekeraar heeft geen directe financiële relatie met de specialist.
De doorvertaling van de afspraken tussen ziekenhuis en verzekeraar richting MSB wordt vastgelegd in de verdienafspraak tussen ziekenhuis en MSB. De afspraak tussen MSB en haar leden wordt vastgelegd in de verdeelafspraak. Het is logisch om de geest van de afspraken in lijn met elkaar te brengen.
Dat een vast-variabel model tussen ziekenhuis en specialisten goed kan werken wordt al sinds lange tijd bewezen in het OLVG. In het OLVG bestaat sinds 1997 een afspraak tussen ziekenhuis en specialisten waarbij de specialisten een vaste basis hebben (AMS) en daarbovenop een variabel deel, gebonden aan de omzet. Lees de publicatie ‘Magazine Participatie in Praktijk’
Specialisten worden regisseurs van de zorg
Door ziekenhuizen en specialisten te belonen volgens dit vast-variabel-bonus model wordt de productieprikkel voor een groot deel uit de financiering gehaald. Dokters kunnen zich met inkomensbehoud volledig storten op Juiste Zorg op de Juiste Plek. Naast uitvoerende dokters worden het ook regisseurs; welke patiënt is waar het beste thuis met welke zorg? En als we dokters hier de ruimte voor geven kan het hard gaan.
De financiële prikkel om die zorg zelf uit te voeren is er in ieder geval niet meer.
